Министерством здравоохранения и социального развития РФ одобрены и разрешены к широкому применению в практическом здравоохранении следующая медицинская технология с использованием в травматологии фотосенсибилизатора «ФОТОДИТАЗИН®»:

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

В данный момент в нескольких медицинских учреждениях России проводится экспериментальная и клиническая оценка эффективности применения фотодинамической терапии с препаратом «Фотодитазин®» в травматологии и ортопедии.

В процессе работы разрабатывались и совершенствовались методики фотодинамической терапии с препаратом «Фотодитазин®» (гель-пенетратор светового излучения) при травмах и дегенеративно-дистрофических поражениях коленного, плечевого и лучезапястного суставов.

Видеофлуоресцентная артроскопическая навигация при фотодинамической терапии патологий крупных суставов.

Задачи исследования. В настоящей работе исследовалось накопление фотосенсибилизатора в крупных суставах человека до, в процессе и после сеанса фотодинамической терапии с применением новых методов и нового диагностического оборудования.

Материалы и методы. Разработаны аппаратура и метод, позволяющие проводить флуоресцентную ви¬деонавигацию в предварительно фотосенсибилизированных с применением препарата Фотодитазин воспален¬ных тканях плечевого и коленного суставов человека. Аппаратура уникальна своими режимами работы, систе¬ма способна одновременно выводить на экран два изображения: цветное и флюоресцентное одновременно.
Концентрация фотосенсибилизатора определяется в любой требуемой точке изображения в цифровом виде в режиме мониторинга. Возбуждение флюоресценции производилось лазерным источником света длиной волны 635 нм. Контроль терапевтической дозы лазерного облучения отслеживался по фотобличингу в красном диапа¬зоне длин волн, что позволило проводить диагностику даже при наличии тонких слоев крови на исследуемых тканях. Проверка показаний метода производилась с применением волоконно-оптического спектрометра.
Результаты и выводы. Метод продемонстрировал чувствительность к контрасту интенсивности флуо¬ресценции фотосенсибилизатора в нормальных и воспаленных тканях сустава, что свою очередь, позволяет де¬лать вывод о контрасте накопления фотосенсибилизатора и возможности применения фотодинамической тера¬пии. Также метод доказал свою применимость для контроля хода фотодинамической терапии по степени выгорания фотосенсибилизатора.

Артроскопическая фотодинамическая терапия при пигментно-виллезном синовите коленного сустава

Странадко Е.Ф1., Иванников С.В2., Жарова Т.А2., Шестерня Н.А2.

(1- ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России»,
(2- 2- ГБОУ ВПО первый МГМУ им. И.М.Сеченова)


Пигментно-виллезный синовит является разновидностью воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Он проявляется разрастанием синовиальных ворсин, на вид красно-коричневых с желтыми вкраплениями пигмента, их значительным уплотнением за счет накопления ксантомных клеток, наряду с фибробластами. Кроме того, имеется местное нарушение липидного обмена.

Отмечается повышение местной температуры, связанное с выраженной васкуляризацией синовиальных ворсин. В синовиальной жидкости обнаруживают лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, синовиальные и дегенерирующие клетки.

Разрастающиеся плотные ворсины начинают заполнять полость коленного сустава и мешают движениям, могут вызывать блокады, что нарушает биомеханику коленного сустава. Ущемление синовиальных ворсин и их давление на окружающие ткани вызывает также боль в области коленного сустава, гемартроз. Все это нарушает функцию коленного сустава и вызывает развитие деформирующего артроза.

Основным методом лечения является тотальное удаление патологически измененной синовиальной оболочки. Это осуществляется путем артроскопического или артротомического иссечения измененных ворсин - их механического удаления из сустава [21,23-25].

В дальнейшем, в послеоперационном лечении больным назначают курсы нестероидных противовоспалительных препаратов и проводят динамическое наблюдение.

При рецидиве неизбежно повторное удаление ворсин. Недостатком данного метода является то, что метод не останавливает развитие синовита, он прогрессирует, требуются неоднократные хирургические вмешательства на коленном суставе, что травмирует и разрушает коленный сустава.

Среди других методов лечения известна лучевая терапия. Она применяется часто в комбинации с хирургическим иссечением ворсин [20,22,26]. Отмечается положительный эффект, но возможны осложнения, обусловленные радиоционным воздействием на пациента.

Нам представляется целесообразным применять фотодинамическую терапию (ФДТ) для артроскопической санации коленного сустава.

ФДТ - это локо-регионарный органосохраняющий метод лечения различных заболеваний, как злокачественных опухолей, так и целого ряда неопухолевых заболеваний. Суть метода заключается в том, что фотосенсибилизатор, обладающий уникальным свойством селективно накапливаться в тканях с повышенным метаболизмом, активируется путем локального облучения патологически измененных тканей светом с длиной волны, соответствующей длинноволновому пику поглощения фотосенсибилизатора. Возникающая в присутствии кислорода самих тканей фотохимическая реакция вызывает генерацию синглетного кислорода и других активных форм кислорода, губительно действующих на опухолевые клетки, что приводит к резорбции опухоли, или на другие патологические ткани с повышенным метаболизмом, например, на ревматоидную.

Действие активных форм кислорода проявляется путем прямого цитотоксического повреждения опухолевых клеток или путем деструкции питающих опухоль или других, воспаленных тканей, кровеносных сосудов. Прямое цитотоксическое действие ФДТ ведет к апоптозу патологически измененных клеток, а сосудистый механизм действия ФДТ приводит к геморрагическому некрозу опухоли, кровеносная сеть которой отличается от кровоснабжения нормальной и воспаленной ткани. Кроме того, в процессе ФДТ развивается целый каскад иммунологических реакций, а продукты деградации опухоли под влиянием ФДТ, по экспериментальным данным, действуют как специфическая противоопухолевая вакцина. Есть все основания считать, что продукты действием ФДТ воспаленных тканей тоже стимулируют иммунные механизмы. На сосудистый механизм действия ФДТ приходится около 60% лечебного воздействия ФДТ, на прямое цитотоксическое повреждение патологически измененных тканей - около 30 % и на иммунные механизмы - чуть больше 10 %.

Следует заметить, что в последние годы иммунным механизмам уделяется все большее внимание, а их роль в фотодинамическом повреждении опухолей и других патологических тканей признается все более значительной. Особенно это касается воспалительных процессов.

ФДТ открывает широкие возможности для различных лечебных воздействий радикального и паллиативного характера, когда другие методы лечения себя уже исчерпали или вообще не применимы.

В своей работе мы использовали фотосенсибилизатор второго поколения из группы хлориновых производных фотодитазин и низкоэнергетическое лазерное излучение полупроводникового лазера с длиной волны возбуждающего света 662 нм.

Хлорины - это циклические тетрапирролы (порфирины с гидрированным кольцом D). Это препараты природного происхождения, их получают из биомассы микроводоросли Спирулины платенсис - Spirulina platensis. Применяемые в клинической практике композиции содержат в качестве основного компонента хлорин еб (70-97%).

По сравнению с фотосенсибилизаторами первого поколения производные хлорина еб обладают мощной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра (длина волны возбуждающего света 662 нм), где биоткани обладают большим пропусканием, и флюоресценцией в полосе 660-680 нм.

Полученные путем химической модификации метилфеофорбида они прекрасно растворяются в воде, не образуя агрегированных форм, что характерно для фотосенсибилизаторов первого поколения - производных гематопорфирина. Способность производных хлорина связываться с клеточными мембранами обуславливает их высокую фотодинамическую активность, к тому же они обладают лучшими фармакокинетическими свойствами.

Применяемые дозы хлориновых производных в зависимости от характера патологического процесса составляют 0,05-1,5 мг/кг. При введении хлорина е6 в организм максимум накопления в патологических тканях наступает через 2-3 часа при индексе контрастности по отношению к окружающей нормальной ткани более 10 и практически полном выведении из организма в течение 48 часов.

В настоящее время в России производятся и довольно широко применяются препараты из группы производных хлорина: Фотодитазин (регистрационное удостоверение МЗСР РФ № ЛС-001246 от 18.05.2012, выпускается фирмой «Вета-Гранд»)

По данным литературы и нашим данным, побочных эффектов при рационально подобранных дозах излучения и количества внутривенно введенного фотосенсибилизатора не наблюдается [1-18].

Нами впервые в России в 2009 г. была произведена успешная ФДТ с артроскопической санацией коленного сустава.

Больная П. 25 лет поступила в ортопедическое отделение с диагнозом деформирующий артроз, синовит правого коленного сустава. После предоперационного обследования произведена артроскопия коленного сустава. Во время операции обнаружены красно-коричневые ворсины с желтыми вкраплениями. При гистологическом исследовании интраоперационный диагноз - пигментно-виллезный синовит - подтвержден. Больной была произведена артроскопическая синовэктомия шейвером. Через 3 месяца развился рецидив клинической симптоматики и было принято решение о применении ФДТ.

Больной перед операцией в/в введен раствор фотосенсибилизатора из расчета 1,5 мг на 1 кг веса пациента. На операции артроскопии произведена резекция части доступных, вновь образовавшихся плотных коричневых ворсин в верхнем завороте и внутреннем отделе сустава, и выполнена ФДТ синовиальной оболочки оставшихся ворсин. После ФДТ больная отметила исчезновение отека и болей, а также увеличение объема движений в суставе.

Через 1 и 2 года были произведены диагностические артроскопии в связи с сезонным обострением болей в коленном суставе. При артроскопическом осмотре синовиальная оболочка обычной бледно-розовой окраски, без патологических изменений, рецидива пигментно-виллезного синовита не отмечено.
На основании полученных данных считаем, что ФДТ является эффективным методом выбора при лечении пигментно-виллезного синовита коленного сустава.

Артроскопическая фотодинамическая терапия при пигментно-виллезном синовите коленного сустава.

Странадко Е.Ф.1, Иванников С.В.2, Жарова Т.А.2, Шестерня Н.А.2


Артроскопическая фотодинамическая терапия при пигментно-виллезном синовите коленного сустава.

(1- ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России», 2- ГБОУ ВПО первый МГМУ им. И.М.Сеченова)

Пигментно-виллезный синовит является разновидностью воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Он проявляется разрастанием синовиальных ворсин, на вид красно-коричневых с желтыми вкраплениями пигмента, их значительным уплотнением за счет накопления ксантомных клеток, наряду с фибробластами. Кроме того, имеется местное нарушение липидного обмена.

Отмечается повышение местной температуры, связанное с выраженной васкуляризацией синовиальных ворсин. В синовиальной жидкости обнаруживают лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы, синовиальные и дегенерирующие клетки.

Разрастающиеся плотные ворсины начинают заполнять полость коленного сустава и мешают движениям, могут вызывать блокады, что нарушает биомеханику коленного сустава. Ущемление синовиальных ворсин и их давление на окружающие ткани вызывает также боль в области коленного сустава, гемартроз. Все это нарушает функцию коленного сустава и вызывает развитие деформирующего артроза.

Основным методом лечения является тотальное удаление патологически измененной синовиальной оболочки. Это осуществляется путем артроскопического или артротомического иссечения измененных ворсин - их механического удаления из сустава [ 21,23-25]. В дальнейшем, в послеоперационном лечении больным назначают курсы нестероидных противовоспалительных препаратов и проводят динамическое наблюдение.

При рецидиве неизбежно повторное удаление ворсин. Недостатком данного метода является то, что метод не останавливает развитие синовита, он прогрессирует, требуются неоднократные хирургические вмешательства на коленном суставе, что травмирует и разрушает коленный сустава.

Среди других методов лечения известна лучевая терапия. Она применяется часто в комбинации с хирургическим иссечением ворсин [20,22,26]. Отмечается положительный эффект, но возможны осложнения, обусловленные радиоционным воздействием на пациента.

Нам представляется целесообразным применять фотодинамическую терапию (ФДТ) для артроскопической санации коленного сустава.

ФДТ - это локо-регионарный органосохраняющий метод лечения различных заболеваний , как злокачественных опухолей, так и целого ряда неопухолевых заболеваний. Суть метода заключается в том, что фотосенсибилизатор, обладающий уникальным свойством селективно накапливаться в тканях с повышенным метаболизмом, активируется путем локального облучения патологически измененных тканей светом с длиной волны, соответствующей длинноволновому пику поглощения фотосенсибилизатора. Возникающая в присутствии кислорода самих тканей фотохимическая реакция вызывает генерацию синглетного кислорода и других активных форм кислорода, губительно действующих на опухолевые клетки, что приводит к резорбции опухоли, или на другие патологические ткани с повышенным метаболизмом, например, на ревматоидную. Действие активных форм кислорода проявляется путем прямого цитотоксического повреждения опухолевых клеток или путем деструкции питающих опухоль или других, воспаленных тканей, кровеносных сосудов. Прямое цитотоксическое действие ФДТ ведет к апоптозу патологически измененных клеток, а сосудистый механизм действия ФДТ приводит к геморрагическому некрозу опухоли, кровеносная сеть которой отличается от кровоснабжения нормальной и воспаленной ткани. Кроме того, в процессе ФДТ развивается целый каскад иммунологических реакций, а продукты деградации опухоли под влиянием ФДТ, по экспериментальным данным, действуют как специфическая противоопухолевая вакцина. Есть все основания считать, что продукты деградации под действием ФДТ воспаленных тканей тоже стимулируют иммунные механизмы. На сосудистый механизм действия ФДТ приходится около 60% лечебного воздействия ФДТ, на прямое цитотоксическое повреждение патологически измененных тканей - около 30 % и на иммунные механизмы - чуть больше 10 %. Следует заметить, что в последние годы иммунным механизмам уделяется все большее внимание, а их роль в фотодинамическом повреждении опухолей и других патологических тканей признается все более значительной. Особенно это касается воспалительных процессов.

ФДТ открывает широкие возможности для различных лечебных воздействий радикального и паллиативного характера, когда другие методы лечения себя уже исчерпали или вообще не применимы.

В своей работе мы использовали фотосенсибилизатор второго поколения из группы хлориновых производных фотодитазин и низкоэнергетическое лазерное излучение полупроводникового лазера с длиной волны возбуждающего света 662 нм.

Хлорины - это циклические тетрапирролы (порфирины с гидрированным кольцом D). Это препараты природного происхождения, их получают из биомассы микроводоросли Спирулины платенсис - Spirulina platensis. Применяемые в клинической практике композиции содержат в качестве основного компонента хлорин е6 (70-97%).

По сравнению с фотосенсибилизаторами первого поколения производные хлорина еб обладают мощной полосой поглощения в длинноволновой красной области спектра ( длина волны возбуждающего света 662 нм ), где биоткани обладают большим пропусканием, и флюоресценцией в полосе 660-680 нм. Полученные путем химической модификации метилфеофорбида они прекрасно растворяются в воде, не образуя агрегированных форм, что характерно для фотосенсибилизаторов первого поколения - производных гематопорфирина. Способность производных хлорина связываться с клеточными мембранами обуславливает их высокую фотодинамическую активность, к тому же они обладают лучшими фармакокинетическими свойствами.

Применяемые дозы хлориновых производных в зависимости от характера патологического процесса составляют 0,05-1,5 мг/кг. При введении хлорина еб в организм максимум накопления в патологических тканях наступает через 2-3 часа при индексе контрастности по отношению к окружающей нормальной ткани более 10 и практически полном выведении из организма в течение 48 часов.

В настоящее время в России производятся и довольно широко применяются препараты из группы производных хлорина: Фотодитазин (регистрационное удостоверение МЗСР РФ № ЛС-001246 от 18.05.2012, выпускается фирмой «Вета-Гранд») По данным литературы и нашим данным, побочных эффектов при рационально подобранных дозах излучения и количества внутривенно введенного фотосенсибилизатора не наблюдается[1-18].

Нами впервые в России в 2009 г. была произведена успешная ФДТ с артроскопической санацией коленного сустава.

Больная П. 25 лет поступила в ортопедическое отделение с диагнозом деформирующий артроз, синовит правого коленного сустава. После предоперационного обследования произведена артроскопия коленного сустава. Во время операции обнаружены красно-коричневые ворсины с желтыми вкраплениями. При гистологическом исследовании интраоперационный диагноз - пигментно-виллезный синовит - подтвержден. Больной была произведена артроскопическая синовэктомия шейвером. Через 3 мес развился рецидив клинической симптоматики и было принято решение о применении ФДТ. Больной перед операцией в/в введен раствор фотосенсибилизатора из расчета 1,5 мг на 1 кг веса пациента. На операции артроскопии произведена резекция части доступных, вновь образовавшихся плотных коричневых ворсин в верхнем завороте и внутреннем отделе сустава, и выполнена ФДТ синовиальной оболочки оставшихся ворсин. После ФДТ больная отметила исчезновение отека и болей, а также увеличение объема движений в суставе. Через 1 и 2 года были произведены диагностические артроскопии в связи с сезонным обострением болей в коленном суставе. При артроскопическом осмотре синовиальная оболочка обычной бледно-розовой окраски, без патологических изменений, рецидива пигментно-виллезного синовита не отмечено.

На основании полученных данных считаем, что ФДТ является эффективным методом выбора при лечении пигментно-виллезного синовита коленного сустава.